初診 ネット受付（カルテデータ 入力フォーム）

カルテ基本情報

健康保険者証　情報　（保険診療ご希望の場合）

希望受診日時　（受診を希望される場合のみ）

※ 現在、月曜、火曜、木曜に関しましては、既存の患者さんの定期往診（訪問診療）等の予定が詰まっており、新規の患者さんの受診予約が困難となっております。
※ 現状で新規の患者さんで受診予約を取って頂ける時間帯は、誠に申し訳ございませんが、水曜の下記時間帯のみ となっておりますこと、ご了承ください。

※※　訪問患者増に伴い水曜の選択時間も減少した為、開設時間帯では無いですが、土曜の午後にも14時～16時の予約枠を設定いたしました。良ければご活用ください。

【診察開始時間】
　■ 水曜　15時　～　最終16時
　■ 土曜　14時　～　最終16時

第1希望

第2希望

第3希望

受診希望科　（複数回答可）

受診内容詳細（必須）

①　いつから（3日前から）
②　何をきっかけに（外傷、裸で寝た、など）
③　どのような所見　（熱が37℃とか吐き気が、腫れが等）が、見られ、何を希望（検査、薬処方など）しているか、

出来るだけ詳しく記載して頂いた方が、来院後の診察時間が短くなります。
クリニック滞在時間が短縮可能となります。