ICI治療　患者さん相談フォーム

基本情報

ED基礎情報　（ICI薬液決定に必要となります）

送信ボタンは一番下にあります。

希望受診日時　（受診を希望される場合のみ）

※ 現状、月曜、火曜に関しましては、既存の患者さんの定期往診（訪問診療）等の予定が詰まっており、新規の患者さんの受診予約が困難となっております。
※ 現時点では、新規の患者さんで受診予約を取って頂ける時間帯は、水曜、木曜の下記時間帯のみ となっておりますこと、ご了承ください。

【診察開始時間】
■ 水曜　13時45分　～　最終16時
■ 木曜　13時　　　～　最終15時30分

以上の時間内で、受診予約の希望をご検討頂けますようお願いいたします。
こういった事情から、第１希望が通るとは限りませんので、出来るだけ複数の予約を入力してください

第1希望

第2希望

第3希望

送信

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