初診 ネット受付(カルテデータ 入力フォーム)

訪問者数 2016-11-24~

540total visits.

こちらでは初診までの手続きを全てネットで行うことが出来ます。

ED受診希望時

こちらからお願いいたします。

陰茎海綿体注射 患者さん相談フォーム
  基本的に全ての問い合わせに返信するようにしています。       …

◆ FAXによる診療申込 の場合は,こちらの書類を印刷し,FAXしてください。

※ 携帯アドレスなどでパソコンメールなどを受信拒否されている場合、当院から返信しても戻ってくる場合があります。

2週間以上経っても返信が無い場合、
『@ah-clinic.com』 のドメインの受信拒否を解除してみてください。

不明な場合はこちらからお問い合わせください。 → info@ah-clinic.com

※ より詳細に記入頂くほどにクリニック滞在時間が短縮可能となる可能性が高くなります。

※ 当院は保険診療も含めて全ての診療が完全予約制です。

初診カルテデータ 入力フォーム

保険証の必要部分全てを、メールまたはFAX して頂いた場合は、保険証の情報は入力不要です )

※ 保険証をスマートフォンで撮影し、当院にメールする方法は こちら

アンドロイド スマホから写真をメールで送る方法
★ 本ページは、iphone以外のいわゆるスマートフォン(アンドロイドスマートフォン)で、 保険証などの画像を撮影し、それをメールに添付して送付する場合の参考ページです。 ※ 本ページは、メールに画像を添付して送信することを推奨するものではありません。 ※ メールに画像を添付して送信する場合の一般的なリスクに関しては、利用者各自でご確認の上、利用者の責任においてご利用ください。 ※ 添付して送信したい画像は既に撮影されている...

※ 保険証をiPhoneで撮影し、当院にメールする方法は  こちら

iPhoneから、写真をメールする方法
★ 本ページは、iphoneで、保険証などの画像を撮影し、それをメールに添付して送付する場合の参考ページです。★  ※ 本ページは、メールに画像を添付して送信することを推奨するものではありません。  ※ メールに画像を添付して送信する場合の一般的なリスクに関しては、利用者各自でご確認の上、利用者の責任においてご利用ください。 ※ 添付して送信したい画像は既に撮影されていること、また事前にメールアプリを立ち上げていることを前提に説明...

カルテ基本情報

健康保険者証 情報 (保険診療ご希望の場合)

希望受診日時

※ 現状、月曜、火曜に関しましては、既存の患者さんの定期往診(訪問診療)等の予定が詰まっており、新規の患者さんの受診予約が困難となっております。
※ 現時点では、新規の患者さんで受診予約を取って頂ける時間帯は、水曜、木曜の下記時間帯のみ となっておりますこと、ご了承ください。
■ 水曜 13時45分 ~ 最終16時   診察開始まで
■ 木曜 13時   ~ 最終15時30分 診察開始まで
以上の時間内で、受診予約の希望をご検討頂けますようお願いいたします。
こういった事情から、第1希望が通るとは限りませんので、出来るだけ複数の予約を入力してください

第1希望

第2希望

第3希望

受診希望科 (複数回答可)

受診内容詳細(必須)

① いつから(3日前から)
② 何をきっかけに(外傷、裸で寝た、など)
③ どのような所見 (熱が37℃とか吐き気が、腫れが等)が、見られ、何を希望(検査、薬処方など)しているか、

出来るだけ詳しく記載して頂いた方が、来院後の診察時間が短くなります。
クリニック滞在時間が短縮可能となります。

※ 『〇〇total visits.』 と表示されていれば、送信されています。ブラウザの『戻る』ボタンで戻ってください。
※ 2週間経過しても何も返信が無ければ、info@ah-clinic.comよりお問い合わせください

ED受診希望時は、こちらからお願いいたします。

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